راهنمای بالینی برخورد با آنمی فقر آهن با رویکرد بیماری های گوارشی

تدوین و به کارگیری راهنماهای بالینی بیش از یک دهه است که به ،وان ابزاری مهم برای افزایش کیفیت خدمات درم، و سلامت عمومی در کشور مطرح و پیگیری شده است. برنامه های متعدد کشوری، برنامه های و، بهداشت درمان و آموزش پزشکی و همینطور سازما نهای بیمه گر اجتماعی بر این ضرورت تاکید کرده اند. در پاسخ، بخشهای مختلف و، بهداشت درمان و آموزش پزشکی و دانشگا ه های علوم پزشکی کشور راهنمای بالینی متعددی را در سطوح مختلف و برای مخاطبان مختلف تدوین کرده اند که برخی در عمل نیز به کار گرفته شده اند.

مرکز تحقیقات بیمار یهای گوارش و کبد بیمارستان دکتر شریعتی،وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران اقدام به بومی سازی راهنمای بالینی برخورد با آنمی فقر آهن با رویکرد بیماریهای گوارشی نمود. برای تهیه این مستند از راهنماهای معتبر بالینی موجود در دنیا استفاده شده است. همچنین تلاش شد تا برای استفاده از نظرات، توصیه ها و راهنمایی های صاحبنظران در جهت بومی سازی آن، پیش نویس اولیه راهنمای بالینی برخورد با آنمی فقر آهن با رویکرد بیمار یهای گوارشی در اختیار گرو ههای مختلف ذینفع در سراسر کشور قرار گیرد.

آنچه در زیر می آید، نگاهی است به پروسیجرهای تشخیصی این وضعیت.

با وجود این که خونریزی دوره قاعدگی، شایعترین علت آنمی فقر آهن در ،ن قبل از یائ، است، خونریزی از دستگاه گوارش شایعترین علت در مردان بالغ و ،ن بعد از یائ، است. هرمیلی لیتر از دست دادن خون منجر به از دست دادن نیم میلی گرم آهن می شود. آنمی فقر آهن می تواند تظاهری از سرطان بدون علامت کولون و معده باشد و جستجوی این علل در بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن باید در اولویت قرار گیرد.

در مطالعات آمده که در ۹ درصد بیماران بالای ۶۵ سال مبتلا به فقر آهن در ارزیابی های بعدی سرطا نهای دستگاه گوارش تشخیص داده می شود. علاوه بر این، سوء جذب اغلب به دلیل بیماری سلیاک که شایعترین علت آن در ایران است، دریافت آهن ناکافی، اهدای خون، گاس،تومی و مصرف NSAID از علل شایع آنمی فقر آهن هستند. با توجه به این که معمولا بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن یا به درستی بررسی نمی شوند یا اصلا مورد بررسی قرار نمی گیرند، و این که بعضی از علل زمینه ای آنمی فقر آهن در صورت تاخیر در تشخیص منجر به مرگ ومیر بالا خواهند شد، تشخیص زودرس آنمی فقر آهن و علل زمینه ای آن حائز اهمیت است.

آنمی فقر آهن در ۲ تا ۵ درصد مردان بالغ و ،ن یائسه در کشورهای پیشرفته اتفاق می افتد که ۴ تا ۱۳ درصد از علل ارجاع به متخصصین گوارش را تشکیل می دهد.

اه، راهنما

هدف اصلی از تدوین این راهنمای بالینی، بومی سازی راهنمای بالینی برخورد با آنمی فقر آهن در بزرگسالان در ایران با رویکرد بررسی بیماریهای گوارشی و ی،ان سازی روشهای ارزیابی و برخورد با آنمی فقر آهن در کشور و ارائه برنامه ای نظام مند جهت بیماریابی به موقع و اقدامات تشخیصی و درم، من،، پر، از ارائه خدمات به شیوه پرهزینه و غیرضروری به افراد جامعه از اه، کاربردی آن است.

تشخیص

توصیه شماره ۱: تشخیص آنمی بر اساس lower limit نرمال در سن وجنس مورد نظر بر اساس تعریف WHO  است:

– هموگلوبین کمتر از ۱۳ در مردان بالای ۱۵ سال

– هموگلوبین کمتر از ۱۲ در ،ن بالای ۱۵ سال غیر باردار

– هموگلوبین کمتر از ۱۱ در ،ن بالای ۱۵ سال باردار

توصیه شماره ۲: هر میزان از آنمی فقر آهن باید مورد ارزیابی قرار گیرد.

توصیه شماره ۳: هر قدر میزان هموگلوبولین پایی نتر باشد، احتمال بیشتری وجود دارد که پاتولوژی زمینه ساز جدی تر و نیازمند ارزیابی سریع تری باشد.

توصیه شماره ۴: اند، های گلبول قرمز کاهش MCV و MCH  در غیاب وجود بیماری مزمن یا هموگلوبولینوپاتی، یک معیار حساس مطرح کننده آنمی فقر آهن هستند.

توصیه شماره ۵: فرتین سرم، قویترین تست در تشخیص آنمی فقر آهن است.

توصیه شماره ۶: بررسی ادرار از نظر وجود خون در بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن دارای اهمیت است.

توصیه شماره ۷: شاخصهای دیگر فقر آهن شامل موارد زیر هستند:

کاهش فریتین

کاهش آهن سرم

افزایش TIBCTransferrin Saturation Index= se، iron/TIBC•کمتر از ۱۵ درصد

توصیه شماره ۸: جهت پیشگیری از ارزیابی های غیرضروری گوارشی، در بیماران مبتلا به آنمی میکروستیک و هیپوکروم، بررسی های بیشتر شامل اندازه گیری میزان آهن سرم، فریتین و TIBC و در صورت ،وم الکتروفروزهموگلوبولین توصیه می شود.

توصیه شماره ۹: در ،ن مونوپوز و تمامی مردان، اگر تشخیص آنمی فقر آهن تایید شود،ا رزیابی های دستگاه گوارش مورد توجه قرار گیرد، مگر اینکه سابقه از دست دادن خون از منشا خارج دستگاه گوارش وجود داشته باشد.

توصیه شماره ۱۰ : مردان با هر سن با آنمی فقر آهن بدون علت مشخص و Hg کمتر از ۱۱ باید اورژانسی به متخصص ارجاع شوند .

توصیه شماره ۱۱ : ،ن بعد از منوپوز با آنمی فقر آهن بدون علت مشخص و Hg کمتر از ۱۰ باید اورژانسی به متخصص ارجاع شوند.

توصیه شماره ۱۲ : در بیمار، که قرار است به متخصص ارجاع شوند آزمایش CBC و سایر تست های تایید کننده  فقر آهن برای کمک به تشخیص متخصص قبل از ارجاع انجام شود.

توصیه شماره ۱۳ :ا گر ازوگاسترو دئودنوسکوپی به ،وان ارزیابی اولیه گوارشی انجام گرفت، فقط در صورت وجود کانسر پیشرفته معده یا بیماری سلیاک شدید، ارزیابی دستگاه گوارش تحت، انجام نمی گیرد.

توصیه شماره ۱۴ : در بیماران بالای ۵۰ سال، یا بیماران با آنمی قابل توجه،یا در صورت وجود سابقه فامیلی م،ی دار کارسینومای کولورکتال، ارزیابی دستگاه گوارش تحت، حتی در صورت تشخیص بیماری سلیاک باید مورد توجه قرار گیرد.

ارزیابی اولیه بیماران با آنمی فقر آهن

توصیه شماره ۱۵ : از بیماران شر ححال پزشکی شامل بررسی رژیم غذایی بیمار )میزان آهن دریافتی، مصرف آسپیرین و سایر NSAID ها،بررسی وجود بیماری های مزمن به خصوص دیابت، سابقه فامیلی فقر آهن یا تا،می یا تلانژکتازی، سابقه اهدای خون و سابقه فامیلی قابل توجه سرطان کولورکتال یک فرد کمتر از ۵۰ سال در فامیل درجه یک یا دو فرد با هر سن در فامیل درجه یک( گرفته شود.

توصیه شماره ۱۶ : معاینه بالینی شامل بررسی شکم از نظر اسکار جراحی،تندرنس و توده، بررسی علایم بیماری کبدی مزمن ،spider angiomata اریتم پالمار، ژنیکوماستی، آسیت، اسپلنومگالی،،Dupuytren’s contractureبررسی پوست، لب ها، مخاط بوکال برای تلانژکتازی است.

توصیه شماره ۱۷ : معاینه رکتال به ندرت کمک کننده است، و در غیاب علائمی مانند خونریزی رکتال و تنسموس ممکن است تا زمان انجام کولونوسکوپی به تاخیر انداخته شود.

توصیه شماره ۱۸ : بررسی های آزمایشگاهی شامل بررسی ، MCH ،MCV فریتین، TIBC و آهن سرم و همچنین تست ادرار هستند.

توصیه شماره ۱۹ : آسپیراسیون مغز استخوان به ندرت لازم است.

توصیه شماره ۲۰ : تست ارزیابی خون مخفی در مدفوع هیچ ارزشی در تشخیص علت آنمی فقر آهن ندارد.

توصیه شماره ۲۱ : در ارزیابی دستگاه گوارش تحت، در بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن کولونوسکوپی نسبت به CT Colonography و باریوم انما ارجح است. البته اگر دسترسی به این دو روش امکان پذیر نباشد، باریم انما هم قابل استفاده است.

توصیه شماره ۲۲ : ارزیابی های بیشتر برای بررسی روده کوچک ضروری نیست، مگر آنکه علائم بیمار مطرح کننده بیماری روده کوچک باشد، یا با وجود درمان با آهن، آنمی اصلاح نشود.

توصیه شماره ۲۳ : تمام ،ن قبل از یائ، مبتلا به آنمی فقر آهن مکرر و عدم پاسخ به درمان خوراکی آهن ابتدا از نظر بیماری سلیاک غربالگری شوند، اما ارزیابی دستگاه گوارش فوق، و تحت، در صورت وجود علائم مطرح کننده بیماری گوارشی یا وجود سابقه فامیلی قوی برای سرطان کولورکتال توصیه می شود.

توصیه شماره ۲۴ : همه بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن در صورت عدم پاسخ به درمان با آهن خوراکی باید از نظر بیماری سلیاک اسکرین شوند.

توصیه شماره ۲۵ : سرولوژی سلیاک شامل آنتی بادیtissue transglutaminase یا endomysial anti،y درغیاب tTG است. اگر این تست ها قابل انجام نباشد، باید جهت تشخیص،بیوپسی روده کوچک انجام شود.

اگر نتیجه سرولوژی منفی باشد، بیوپسی روده کوچک لازم نیست، مگر این که تظاهرات دیگر بیماری سلیاک

مثل اسهال وجود داشته باشد. اما اگر نتیجه سرولوژی مثبت باشد، لازم است تشخیص با انجام بیوپسی روده کوچک تایید شود. اگر بیماری سلیاک تایید شد، معمولا ارزیابی های بیشتر دستگاه گوارش لازم

نیست اما توصیه شده که در بیماران بالای ۵۰ سال، یا بیماران با آنمی قابل توجه، یا در صورت وجود سابقه فامیلی م،ی دار کارسینومای کولورکتال، ارزیابی دستگاه گوارش تحت، حتی در صورت تشخیص بیماری سلیاک مورد توجه قرار گیرد.

در موارد نادری که با وجود سرولوژی مثبت، هیستولوژی روده کوچک نرمال است، ارزیابی های دستگاه گوارش فوق، و تحت، همانند موارد منفی سرولوژی انجام می گیرد.

توصیه شماره ۲۶ : در بیماران با سن بالای ۵۰ سال که قبلا تحت جراحی گاس،تومی قرار گرفته اند، ارزیابی دستگاه گوارش فوق، و تحت، برای یافتن علت آنمی فقر آهن توصیه می شود.

توصیه شماره ۲۷ : ،ن بعد از مونوپوز و مردان بالای ۵۰ سال در صورت ابتلا به فقر آهن بدون آنمی باید مورد ارزیابی های دستگاه گوارش قرار گیرند